ENTENDA SE O BENEFICIÁRIO DEPENDENTE PODE SER EXCLUÍDO DO PLANO DE SAÚDE

Muitos consumidores têm sido surpreendidos com a sua exclusão do plano de saúde, no qual são dependentes.

Esses comunicados vagos e abertos, com frequência, são enviados aos beneficiários dependentes sem a indicação clara dos motivos pelos quais os dependentes deixaram de ser elegíveis.

A conduta da seguradora nessa hipótese representa um evidente descumprimento do dever de informação que é estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor, que merece a devida repreensão pelo Poder Judiciário.

Além disso, em alguns casos, as operadoras de plano de saúde informam que a perda de vínculo de dependente se deu em razão da maioridade do beneficiário, o que os tornaria inelegíveis para o contrato.

Essa fundamentação apresentada pelas seguradoras, muitas vezes, leva erroneamente o consumidor a crer que a sua exclusão do plano de saúde foi adequada e baseada em previsões contratuais e legais, de modo que não haveria argumentos para a manutenção do seu vínculo de dependência.

Significa dizer que essa conclusão do consumidor é um engano, pois, há possibilidade de reverter a perda de vínculo de dependência pela via judicial.

SE O CONTRATO É POSTERIOR A JANEIRO DE 1999 ou SE O CONTRATO É ANTERIOR, PORÉM ADAPTADO À LEI N. 9.656

A Lei n. 9.656/98 estabelece que os planos de saúde só podem ser suspensos ou cancelados de forma unilateral pela operadora nas seguintes hipóteses:

• Fraude

• Inadimplência por período superior a 60 (sessenta) dias

Isso vale também para os beneficiários dependentes, de modo que a operadora do plano de saúde não pode unilateralmente excluí-los de forma injustificada, de acordo com a sua própria conveniência.

Assim, o alcance da maioridade, por exemplo, não é uma condição para a exclusão de beneficiário dependente nos contratos regidos por essa lei.

A exclusão, para ser válida, ainda precisa ser notificada ao beneficiário dependente de forma prévia.

SE O CONTRATO É ANTERIOR A JANEIRO DE 1999 E NÃO ADAPTADO À LEI N. 9.656

Se aplicam aos contratos de plano de saúde que não são firmados com entidades de autogestão, as regras que regem as relações de consumo.

Para que seja válida a exclusão do beneficiário dependente do plano de saúde, o contrato precisa ser expresso, claro e inequívoco quanto aos critérios para a inelegibilidade.

Portanto, se o contrato apenas prevê critérios para a inclusão de beneficiários dependentes no plano de saúde, mas não os fixa os critérios específicos para a sua exclusão; essa previsão contratual não pode ser interpretada de forma mais favorável para a operadora do plano de saúde, devendo a interpretação mais favorável ao consumidor ser aplicada no caso concreto.

Logo, o dever de informação e a boa-fé devem ser sempre observados pela operadora do plano de saúde em suas condutas, sob pena de serem consideradas abusivas e ocasionadoras de defeitos na prestação do serviço.

É importante ainda que o consumidor fique atento, pois, mesmo que a previsão contratual de exclusão do beneficiário dependente pela maioridade seja considerada válida, é comum que a operadora do plano de saúde só adote qualquer medida para a sua exclusão anos depois, quando já havia sido criada uma expectativa para o dependente de que esse seria mantido indefinidamente no plano de saúde.

Nesse caso, os tribunais têm entendido que a conduta de excluir o beneficiário dependente de plano de saúde muitos anos depois de atingida a maioridade fere a boa-fé que deve reger todos os contratos, sobretudo aqueles de natureza consumerista, sendo considerada como atitude contraditória e repreensível.

Ocorreria, portanto, aquilo que se deu o nome de supressio ou surrectio, que significa a perda da possibilidade de exercer eventual faculdade contratualmente prevista em razão da inércia por tempo considerável; o passar do tempo sem exercício da exclusão do beneficiário dependente do plano de saúde criaria para esse consumidor a pretensão de solicitar judicialmente que o contrato seja mantido.

Assim, se o beneficiário dependente foi excluído de forma abusiva, esse consumidor, assim como o titular do plano de saúde, possuem o direito de ingressar com uma ação judicial para solicitar a manutenção do contrato. A depender das peculiaridades do caso, é possível ainda pedir uma indenização pelos danos morais decorrentes da abusividade cometida.