REAJUSTE ANUAL DE PLANO DE SAÚDE POR SINISTRALIDADE

Você sabia que o reajuste anual do seu plano de saúde pode ser baseado na sinistralidade? Entender esse mecanismo é crucial para identificar possíveis abusividades e proteger seus direitos.

· O que é a sinistralidade?

Sinistralidade é um índice que reflete a relação entre os custos dos serviços utilizados pelos beneficiários de um plano de saúde e o valor das mensalidades pagas. Em outras palavras, é a medida de quanto a operadora do plano de saúde gasta em relação à sua receita.

Esse índice é apurado pela operadora com base nas despesas assistenciais realizadas no período antecedente, como consultas, exames, tratamentos, procedimentos e internações, comparando com a receita obtida através das mensalidades dos beneficiários.

· O reajuste por sinistralidade é autorizado pela legislação e jurisprudência brasileira?

Sim, o reajuste por sinistralidade é autorizado tanto pela legislação quanto pela jurisprudência brasileira.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) permite que os planos de saúde realizem reajustes anuais com base na sinistralidade, especialmente nos contratos coletivos.

No entanto, esses reajustes devem ser devidamente justificados, com base em análise atuarial, e proporcionais aos custos efetivamente verificados e efetivamente comprovados pela operadora do plano de saúde, respeitando os direitos dos usuários.

· Discussão doutrinária sobre a sinistralidade

Há uma intensa discussão doutrinária sobre a aplicação da sinistralidade.

Muitos especialistas argumentam que transferir os riscos do negócio para os usuários dos planos de saúde, especialmente quando envolve relações de consumo, fere a natureza aleatória do contrato de assistência à saúde. Ao fazer isso, as operadoras de planos de saúde podem estar desequilibrando a relação contratual, impondo um ônus excessivo ao usuário e comprometendo a previsibilidade e a segurança financeira.

· É possível revisar a sinistralidade através de ação judicial?

Sim, é possível revisar judicialmente os reajustes baseados na sinistralidade.

Se o reajuste for considerado abusivo, injustificado ou desproporcional, o usuário do plano de saúde pode recorrer ao Poder Judiciário para contestar o percentual de aumento aplicado.

Os tribunais brasileiros têm se mostrado receptivos a esses pleitos, especialmente quando o reajuste não se pauta em documentação comprobatória suficiente para demonstrar os custos da operadora do plano de saúde e eventual estado financeiro deficitário, e compromete significativamente o equilíbrio contratual, bem como a capacidade financeira do usuário.

· Aplicação do reajuste por sinistralidade

Na prática, o reajuste por sinistralidade se aplica principalmente aos planos de saúde coletivos e empresariais.

Nos contratos individuais e de entidade de autogestão, normalmente, o reajuste segue critérios específicos, normalmente definidos de maneira prévia pela ANS.

A jurisprudência recente tem analisado diversos casos sobre o tema, geralmente sendo proferidas decisões favoráveis aos usuários dos planos de saúde quando comprovada a abusividade do reajuste. Os tribunais têm considerado que a transferência indiscriminada e sem limites contratuais claros dos riscos ao consumidor pode ser ilegítima e, por isso, sujeita à revisão judicial.

· Conclusão

O reajuste por sinistralidade, embora permitido, deve ser aplicado de forma justa e transparente.

Caso você perceba abusividades, não hesite em buscar orientação jurídica para analisar os reajustes aplicados ao seu plano de saúde e contestar eventuais abusos cometidos pela operadora.

Está enfrentando reajustes abusivos por sinistralidade no seu plano de saúde? Nossa equipe está pronta para ajudar você a entender seus direitos e buscar uma mensalidade justa.